因為目前唯有BNT是注射前須另行添加食鹽水，先前美國、日本都發生過類似烏龍，先前指揮官陳時中還說會加強醫護訓練，因為一次施打高濃度疫苗，可能增加心肌炎等副作用風險，最直接反應是接種部位紅腫或疼痛。好在國外誤打，後續沒發生嚴重反應，但未來這25人第二季該怎麼打，指揮中心說還要討論。
就在BNT開打前，CDC還特地上傳教學影片，教導如何正確稀釋BNT疫苗。BNT原廠設計就是濃縮液，得稀釋才能施打，施打前必須先將瓶身上下搖晃十次，要讓疫苗增加流動性，接著在0.45毫升的濃縮原液中，加入1.8毫升的食鹽水稀釋，變成2.25毫升的混合液，一次抽取0.3毫升，一瓶疫苗至少可以抽出6劑。
然而這次恩主公醫院疏忽，竟直接將0.45毫升的原液，抽出0.3毫升打在25位民眾身上，等於是一般人的五倍濃度，對此，疫情指揮中心發言人莊人祥表示，「大劑量的一個接種，可能產生還是屬於比較明顯是，局部或是全身性反應，這個部分還是接種部位疼痛或紅腫，是比較常見的，還沒有看到有嚴重不良反應。」
中國附醫感染管制中心副院長黃高彬說，「吸收了以後，他接下來就是一些所謂免疫反應，這個免疫反應，可能會有太強現象，這種太強就是包含所謂心肌炎。」
由於BNT步驟繁複，陳時中九月初還說要加強訓練，沒想到台灣首起施打未稀釋的BNT疫苗依舊發生了！強調會調查清楚並懲處。
事實上在日本和美國，早就發生過同樣情形，儘管後續這些人身體都沒問題，但畢竟台灣是第一次發生，這些人還要不要打第二劑，得看專家討論，莊人祥說，「目前看到並沒有說不需要再打，或是說要接種其他的，我們會再尋找專家的意見。」
就怕五倍濃度會造成更強烈的副作用，後續將會持續觀察回診，密切注意這些民眾的健康狀況。
（民視新聞／綜合報導）