兒童急性淋巴性白血病治療 微量殘存癌細胞納指引求生

癌症居國人10大死因榜首超過數十年，在罹癌病友中，有一群為數不多的小勇士，也就是兒童癌症的患者。在兒童癌症中，有33%是兒童急性淋巴性白血病（Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia，簡稱pALL），不同於實體癌症有明確的分期，血癌一發病就是全身性的。所幸，兒童急性淋巴性白血病有許多新的監測方式與治療策略，如微量癌細胞監測、化療、免疫標靶藥物等，大幅提升治療成功率，讓罹癌病童不再來不及長大！

兒童急性淋巴性白血病的常見症狀有哪些？ 醫盤點常見警訊

中山醫學大學附設醫院兒童血液腫瘤科巫康熙教授指出，在兒童白血病中又以急性淋巴性白血病（ALL）最為常見，好發年齡發生率坐落在出生到15歲間，尤以2至7歲為最高峰。

許多家長在孩子確診為兒童急性淋巴性白血病（pALL）時，都不願意接受罹病的事實，而且會責怪自己把不好的基因遺傳給孩子。然而，真相並非如此，巫康熙教授說明，兒童急性淋巴性白血病（pALL）不會遺傳也不會傳染，病因目前全世界都在研究中，但尚無法證實兒童急性淋巴性白血病（pALL）的發生原因，父母不必互相責怪或自責。

巫康熙教授分享臨床上，確診兒童急性淋巴性白血病（pALL）的患者，有很多是因為生病住院抽血時意外得知。通常驗血時白血球（中性球）、紅血球、或血小板，其中有1至2項異常，就有可能是白血病。往往是患者的白血球指數異常，經過檢查進而發現是兒童急性淋巴性白血病（pALL）。

　至於兒童急性淋巴性白血病（pALL）的常見症狀有哪些？家長平時該如何注意？巫康熙教授提出以下常見警訊：

1.發燒：血癌細胞迅速成長，破壞迅速，會使得新陳代謝亢進，引起發燒。此外，由於正常白血球無法形成，造成抵抗力差，也容易因感染而發燒。

2.貧血所造成的症狀：臉色蒼白是最常見的症狀，嚴重貧血會造成走路會喘。

3.容易出血：因血小板低下無法正常凝血，容易出現瘀青或出血斑點等。

4.骨頭疼痛：小孩有時不會表達，只是不想站立或行走，或走路一跛跛，這症狀常常被誤診為生長痛。而血癌患者骨頭疼痛的原因是骨髓內的癌細胞開始往外侵犯，骨髓膨脹，骨膜受到拉伸，所以引起疼痛。

5.器官腫大：父母會發現小孩肚子大大的，或頸部腫塊，原因是因為血癌細胞侵犯到肝臟、脾臟、淋巴腺、胸腺等，造成器官腫大。

以上有任何1個症狀都要懷疑白血病，抽血仔細檢查，症狀愈多，白血病的可能性愈高。

急性淋巴性白血病化學治療 主要分為3大階段維持期長達3年

不過，隨著醫療科技的進步，兒童急性淋巴性白血病（pALL）已非不治之症，巫康熙教授分析，兒童急性淋巴性白血病（pALL）的治療，主要分為3期：

1.引導緩解期（induction）：主要希望對癌細胞發揮最大的根除效果，避免抗藥性癌細胞的發生。以高劑量化療作為主要武器，治療目標為將癌細胞減少至0.01%以下（完全緩解，指癌細胞偵測不到，不是完全消失）、才算達到目標。

2.鞏固治療期（consolidation）：以殺死殘餘的癌細胞為目標。此階段以與引導期不同的化療藥為主，來擊垮殘存癌細胞，以達鞏固緩解的狀態，並阻止復發。

3. 維持期（maintenance）：針對不同復發危險性的患者，透過給予不同劑量療程，來避免復發的可能性。以門診化學藥物進行維持性治療，治療時程須維持2年半到3年。

值得注意的是，為避免癌細胞轉移至腦部，治療時需從脊椎給藥物，稱為中樞神經預防（CNS prophylaxis）。所有癌童都須接受預防性脊髓腔內化療注射以預防中樞神經的侵犯轉移，而具有費城染色體突變者則可在療程中加入標靶藥物。

微量殘存癌細胞納入指引 銜接異體幹細胞移植癌童有望治癒

由於兒童急性淋巴性白血病（pALL）在發病時，預估體內大約會有10的12次方的癌細胞，大概是1兆的癌細胞。中山醫學大學附設醫院兒童血液腫瘤科翁德甫主任解釋，病人在接受治療後，會進一步做骨髓檢查，傳統的做法是在顯鏡下數100個細胞，若100個白血球看不到1個癌細胞，就認為病人的疾病已經達到控制良好的程度。然而，這樣的做法敏感性只有1%，意思就是說，癌細胞只是下降了1%；但體內的癌細胞可能是0，也可能是10的10次方。

隨著測量技術的進展，透過流式細胞儀可以偵測到1萬個細胞，也就是10的4次方，如果我們數1萬個細胞看不到，就表示癌細胞的數量已經低於發病時的萬分之1，也就是說病人的癌細胞已經小於10的8次方。台灣的兒童癌症治療指引，2021年就把這個微量殘存癌細胞（Measurable Residual Disease，簡稱MRD）納入治療指引，在化療期間，可根據骨髓內癌細胞殘存量來調整治療方向，有望視情況調整化療強度、減少副作用。整體而言，在完成治療後，約有8至9成癌童有望治癒。

翁德甫主任提到，國際上有研究，兒童急性淋巴性白血病（pALL）患者通常在診斷之後開始治療，在治療的第15天和第35天，分別會再做一次骨髓的檢查。翁德甫主任說：「我通常都會跟我的病人說，這是治療的期中考跟期末考。期中考是治療的第15天，癌細胞數量要小於1%，這樣期中考才能滿分；期末考是在第35天時，癌細胞要小於0.01%，才是滿分」。而針對兒童急性淋巴性白血病（pALL）的控制，我國已有完善的治療指引，以及多元的治療可選擇。其中，具高復發風險的費城染色體突變者與不幸復發的1至2成癌童，為了更積極的控制疾病，往往會需要進行異體幹細胞移植（俗稱骨髓移植）。

翁德甫主任補充說明，先前有有提到，引導期的化療已經很強，病人假如成績還是很差的話，表示病人需要補考，但是癌細胞對原本使用的化療藥物有抗藥性，如果再繼續打化療，可能癌細胞會減少，但是很快又面臨復發的危機。自從有新的免疫標靶治療後，等於是對癌細胞進行新的有效攻擊，讓癌細胞更不容易出現抗藥性，讓兒童急性淋巴性白血病（pALL）患者可以成功銜接異體幹細胞移植。透過這個方式，可以爭取救命的時間。

針對頑固性或復發的兒童急性淋巴性白血病患者 健保給付免疫標靶與多種藥物

翁德甫主任提醒，目前免疫標靶藥物的健保給付規定，是針對頑固性或是復發的兒童急性淋巴性白血病（pALL）患者給付2個療程，療程中間要休息2周，目的是為了讓身體的免疫系統可以休息與恢復。而在療程之後要銜接異體幹細胞移植，是整個治療計劃的方向。

翁德甫主任分享治療成功案例，有1名確診兒童急性淋巴性白血病（pALL）的病童，家中同時有其他兄弟姐妹，原本在治療的前2個階段都很順利，但到了維持期因為沒有落實生活照護，因為感冒而造成治療不連貫，治療就變得很不規則。很不幸的是，患者在完成治療後的半年內又復發，當時免疫標靶藥物尚未通過健保給付，所以他還是依照傳統的方式，打很強的化療，進行重新引導治療，在期中考時癌細胞是15%，期末考時癌細胞還有6%，都非常的不理想。

依照過往的經驗，這樣的兒童急性淋巴性白血病（pALL）患者是很難治癒的，但就在治療的過程中，健保通過免疫標靶藥物給付，病人在發現期末考結果不好之後，趕快申請免疫標靶藥物，讓人意外的是，患者在完成第一階段的免疫治療後，骨髓檢查就檢測不到微量殘存癌細胞（MRD），達到完全緩解，由於異體幹細胞的捐贈者是爸爸，可以快速銜接異體幹細胞移植，病人順利的痊癒，目前就讀小學的他已經完成治療4、5年。

翁德甫主任強調，在兒童急性淋巴性白血病（pALL）患者，在異體幹細胞移植前，可先使用健保給付的免疫治療藥物殲滅癌細胞，讓骨髓微量殘存癌細胞（MRD）小於0.01%，來提升幹細胞移植的成效、避免復發，讓病童重新獲得健康，家庭也可以恢復正軌，一起走向光明的未來。